Frokostmøte – læring etter hendelse

Mandag 15. desember inviterte Jernbaneverket til frokostmøte «Læring etter hendelse» for å dele erfaringer etter dødsulykken i Holmestrand 3. oktober i år.

Sikkerhets- og kvalitetssjef i prosjektstyringsstaben, Johan Larsen Aase, HMS-leder i Utbyggingsprosjekter Vest, Mari Anne Aker og SHA-leder i prosjektstyringsstaben Jon Olav Ødegaard, orienterte om læring etter ulykken på Holm - Nykirke prosjektet. 

Alvorlige hendelser på en bygge- eller anleggsplass rammer ikke bare den enkelte virksomhet, men hele bransjen. Kunnskapen den enkelte virksomhet tilegner seg etter en alvorlig hendelse er nødvendig kunnskap for hele bransjen, for at vi i fellesskap skal kunne skape skadefrie bygge- og anleggsplasser. 

Dette er bakgrunnen for at Jernbaneverket ønsker å dele sine erfaringer etter arbeidsulykken som inntraff på Holm – Nykirke prosjektet 3. oktober i år. 36 fremmøte fra  Arbeidstilsynet, byggherrer, konsulenter, entreprenører, liftvirksomhet og organisasjoner, fikk høre om Jernbaneverkets læring etter ulykken.

Orientering om ulykken
HMS-leder i Utbyggingsprosjekter Vest, Mari Anne Aker, orienterte om ulykken som inntraff på FIBO entreprisen i Holmestrand, 3. oktober. Hun gikk igjennom hendelsesrekkefølgen, og forklarte først arbeidsfordeling mellom Politiet, Arbeidstilsynet, Skanska og Jernbaneverket.

Granskningsgruppen som ble nedsatt av Skanska, har sin rapport klar.  De har funnet at den mest sannsynlige årsaken til ulykken er at den forulykkede har brukt kjørespaken for å flytte liften, samtidig som han har lent seg over rekkverket for å se ned. Antageligvis har han kommet borti bryteren som hever/senker jibben. Jibben har hevet kurven opp til taket og arbeideren har kommet i klem. Overlastbryter var koblet ut, dermed stoppet den heller ikke da den møtte motstand i tunneltaket. Videre så var liften manipulert slik at det var mulig å kjøre/flytte liften samtidig som man kunne utføre bevegelser på selve liften (heise kurv opp eller ned, eller begge ut til sidene). Alarm og signalhorn var også koblet ut.

Andre ting som kan ha virket inn, han var ny på anlegget, jobbet med ny kollega, jobbet med ny lift og hadde lange arbeidsdager. Tunnelbrikken viste at han de siste dagene hadde vært i tunnelen i mellom 11 og 12 1/2 timer. Kollegaen hevder de var ute av tunnelen for å spise, men da har isåfall tunnelbrikken ligget igjen i tunnelen. 

Det ble jobbet med en primer, som er et kjemisk stoff med løsemidler. Sikkerhetsdatabladet var kun tilgjengelig på spisebrakka. Sikkerhetsdatabladet viste at det var krav om luftmaske, kjemisk bestandige ugjennomtrengelige hansker, vernetøy og fottøy som er spesialgodkjent og det er krav om spesielle vasketiltak i forbindelse med måltid.  

Tiltak og læring
Sammen med SHA-leder i prosjektstyringsstaben til Jernbaneverket, Jon Olav Ødegaard, orienterte Aker om tiltak og læring de har fått med seg ut fra hendelsen.

Det ble tatt en stikkprøve på et par lifter som var i bruk på Vestfoldbanen, og det viste seg at liftene var tuklet med.  Alle 43 lifter som på det tidspunktet var på anleggene på Vestfoldbanen, ble undersøkt og av disse var 9 tuklet med. Nå er det blant annet utarbeidet et kontrollskjema for sjekk av lift. 

Tiltak

·        HMS-charteret forplikter oss til å bidra til at læring fra hendelser distribueres på tvers av byggherrens arbeider, inkludert partene i charteret. Dagens frokostmøte er en del av denne prosessen.

·        Som byggherre må vi stille strengere og spesifikke krav til bruk av lift på våre anlegg.

·        Alle SHA-rådgivere får opplæring i hvordan de skal kontrollere liftene.

·        Det er sendt en formell henvendelse til Arbeidstilsynet for å få på plass en bedre kontrollordning.

Læring

·        Arbeidstakere som ikke har vært på sikkerhetskurs, bortvises.

·        Jernbaneverket vil kreve at det lages en oversikt over kontrollhistorikken til liftene. Har ikke liften gyldig årskontroll, så skal den ikke brukes.

·        Det er utarbeidet en sjekkliste/veileder for hyppig stikkontroll av lifter som er i bruk på våre anlegg.

·        Det er sendt ut læringsark i organisasjonen

·        Jernbaneverket vil stille strengere krav til bruk av lifter på anleggene. Krav om overlastbryter, alarm, lys og at det får konsekvenser hvis lift er manipulert.

·        Jernbaneverket skal kontrollere om det finnes avtale for gjennomsnittsberegning av arbeidstid og om det er tilrettelagte pauser.

·        Jernbaneverket kan påpeke substitusjonsplikten sterkere.  

·        Jernbaneverket kan kontrollere at stoffkartotek er på plass og tilgjengelig på anleggskkontoret. Både på norsk og aktuelt fremmedspråk.

Etterlyser strengere kontroll
Det er et paradoks at lift har kommet inn som et hjelpemiddel for sikkert arbeid i høyden, uten at det stilles krav til leverandøren som leverer utstyret.

Leverandørene selv etterlyser at det stilles strengere krav til dem. Cramo var representert med distriktssjef Hennig Hugger på frokostmøtet, og de etterlyser strengere kontroll. Cramo mente selv at byggherre bør kreve at alle lifter er innom leverandøren for en sjekk før de sendes ut på jobb på et annet anlegg. Da vil det være mulig å fange opp feil og mangler ved liftene mye raskere, enn hvis de kun skal sjekkes hvert år. 

Sikkerhets- og kvalitetssjef i prosjektstyringsstaben, Johan Larsen Aase, forteller at han er fornøyd med oppmøtet og gjennomføringen. Det er første gang Jernbaneverket har arrangert Frokostmøte som læringsarena etter en ulykke, men det er nok ikke siste gangen, sier Larsen Aase. Godt oppmøte og en engasjert forsamling viser at dette var en nyttig gjennomgang. 

Presentasjonen fra møtet finner du i menyen på høyre side.