Jernbanemagasinet banner
Desember 2015

«Sikkerhet er noe som skapes»

Ansatte i Jernbaneverket snakker om sikkerhet på en helt annen måte enn før. – Vi er sikre på at det har skjedd en reell og positiv kulturendring, sier Jens Rolfsen i Safetec. Han har gått sikkerhetskulturen i Jernbaneverket etter i sømmene.

Nye folk: Jernbaneverket har fått mange nye folk med ulik erfaringsbakgrunn, og det har gitt nye tanker og ny dynamikk. Bildet er fra tog­ledersimulatoren på jernbaneskolen, der både nyutdannede og erfarne togledere får trene på ulike scenarier. Foto: Brian Cliff Olguin

Mens Jernbaneverkets ansatte i 2010 snakket om at sikkerhet er noe «vi har», så snakkes det i 2015 om at sikkerhet er noe som «skapes». For fem år siden forklarte mange at det finnes gode regler og prosedyrer for å ivareta sikkerheten, men at de ofte ikke kunne følge disse reglene for «å få jobben gjort». 
  – Nå får vi helt andre svar. Jernbaneverkets folk -snakker nå om hva de gjør for å ivareta sikkerheten, sier Jens Rolfsen, som er ansvarlig for sikkerhetskartleggingen i Jernbaneverket. 
  – Organisasjonen framstår med en langt større bevissthet om at sikkerheten er dynamisk, at sikkerhet er noe som må gjenskapes hver dag, sier Rolfsen. Han har sammen med sine kolleger gjennomført samme type undersøkelser av sikkerhetskulturen i Jernbaneverket i 2010, i 2011/12 og nå i 2015. 

Dårlig utgangspunkt. Utgangspunktet etter 2010-undersøkelsen var mildt sagt dårlig.
  – Enkelt sagt var det slik at man i Jernbaneverket stolte på systemer og prosedyrer man ikke selv fulgte. Man måtte ha vært på jernbanen lenge for i det hele tatt å være meningsberettiget.
  – Det å endre kulturen i en virksomhet tar tid. Ved undersøkelsen i 2011/12 konkluderte vi med at det ikke hadde skjedd særlige endringer i sikkerhetskulturen, men at det var satt i gang endringsprosesser som på sikt kunne føre til kulturforbedring. Derfor var det med stor spenning at vi nå i år gjennomførte en ny undersøkelse, sier Rolfsen, som er tydelig på at det er gjennomført omfattende endringer i Jernbaneverkets sikkerhetsarbeid etter 2010. Og kulturendringen er gjennomgående. Den gjelder både ledelse og ansatte. 
  – Det er likevel ikke noen grunn til å si at målene er nådd, understreker han. – Sier man det, er man raskt tilbake der man var. Her er det fortsatt mye å jobbe med!

FAKTA

Hovedpunkter fra undersøkelsen

Samlet skal Jernbane­verket være tilfreds med det arbeidet som er gjennomført for å styrke sikkerhetskulturen i perioden etter undersøkelsen i 2010.

Den positive utviklingen bidrar til at Jernbaneverket er mindre utsatt for hendelser og ulykker og bedre i stand til å nå sine mål.

Jernbaneverket har blitt bedre til å lære og dermed også bedre til å endre seg.

Se til luftfarten. Han trekker særlig fram evnene til organisatorisk læring: – Jernbaneverket har et veldig bra system for innmelding av alle typer hendelser, Synergi. Men fortsatt ser vi at dette ikke brukes nok og at det henger igjen en oppfatning av at det å melde inn i Synergi er «angiveri». «Vi trenger ikke melde inn dette fordi vi har jo tatt lærdom av det alle vi som var involvert», er fortsatt utsagn som finnes i Jernbaneverket.
  – Dette illustrerer at det fortsatt må jobbes aktivt for bedre sikkerhetskulturen, sier Rolfsen, og viser til luftfarten som han tidligere har jobbet med: 
  – Flygere som gjorde feil, var veldig flinke til å skrive gode rapporter om det. Slik sikret de at hele organisasjonen kunne ta lærdom av feilen.
  – Det må sikres en kultur gjennom hele Jernbaneverket der alle tar lærdom av feil og der slik informasjon deles. Man må forstå at dette ikke handler om enkeltmenneskers feilhandlinger, for de skjer, men at man må dele kunnskapen om hva som skjedde og ta lærdom av det, sier Jens Rolfsen. 

Det er gjennom­ført omfattende endringer i ­Jernbaneverkets sikkerhetsarbeid

Jens Rolfsen, Safetec

  – Det andre store området Jernbaneverket bør ta tak, er å spille lederne med sikkerhetsansvar gode. Her har stabene en nøkkelfunksjon. Vi mener at grepet med å tydeliggjøre sikkerhetsansvaret hos de operative lederne er godt, men at de med fordel kan få bedre støtte i dette arbeidet, sier Rolfsen. Jernbaneverket må se etter tegn og signaler på at ledelsen ikke har nok kompetanse til å etterspørre informasjon om status på sikkerhetsarbeidet, eller ta aktivt stilling til hva som er godt nok i avveiningen mellom sikkerhet og andre organisatoriske spørsmål.
  – Hva har skjedd? Hva er det som har gjort den positive endringen i sikkerhetskulturen mulig?
  – Sikkerhet har vært satt høyt på dagsordenen i Jernbaneverket. Det har selvfølgelig vært en nødvendig faktor for å få til endring. Samtidig har etaten fått inn mange nye folk med variert erfaringsbakgrunn. Det har ført til nye tanker og til en ny dynamikk i organisasjonen. Her fortjener også de som var ansatt i virksomheten fra før av ros for å ha lyttet til nye forslag og synspunkter. Det at de de nye er blitt tatt på alvor, viser en veldig god utvikling. Videre har jernbanen som system gått fra å være nærmest sulteforet til å bli et virkelig satsingsområde. Det har selvsagt også gjort noe med innstilling og endringsvilje. Når rammefaktorene rundt en virksomhet endres positivt, er det også lettere å få til en positiv kulturendring. Vi tror alle disse faktorene til sammen har gjort endringene mulig. 
  – Nå er det viktig at det jobbes aktivt videre med forbedringsområdene og ikke føle eller gi inntrykk av at man er i mål. Fortsett å stille spørsmålet: «Er det bra nok?», avrunder Rolfsen.

Jens Rolfsen, Safetec. Foto: Njål Svingheim

Vi har lært å endre oss! – Resultatene fra årets undersøkelse av sikkerhetskulturen vår gir oss en god oppmuntring på veien videre, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger. – Her kan vi glede oss over gode resultater fra mye godt og solid arbeid. Vi er en organisasjon som har lært å endre seg og har vist at vi har blitt gode på endring! –Det er jeg veldig glad for, sier hun. – Nå er vi i full gang med å ta tak i de utfordringene vi fortsatt har i sikkerhetsarbeidet. Dette er et arbeid vi aldri blir ferdig med. Sikkerheten må vi gjenskape hver dag, understreker Elisabeth Enger. 

FAKTA

Dette er målt i sikkerhetsundersøkelsen:

Kompetanse
Samarbeid
Målkonflikthåndtering
Etterlevelse
Incentiver
Organisatorisk læring
Årvåkenhet for risiko
Robusthet
Ledelsens engasjement